Junta
de Andalucía

Neuroblastoma

• ¿Qué son?
• Causas
• Sintomatología
• Diagnóstico
• ¿Qué pronóstico tiene?
• Tratamientos
• Recomendaciones y prevención
• Contacto y Ubicación
• Equipo
• Preguntas Frecuentes
• Asociaciones y enlaces
• Memoria

¿Qué es?

El neuroblastoma es el tumor sólido extracraneal más frecuente en la infancia, y el cuarto en frecuencia tras las leucemias, los tumores del sistema nervioso central (SNC) y linfomas. Es uno de los tumores más comunes en niños menores de cinco años y representa la mitad de los cánceres en los bebés. Es muy raro que se presente en niños más mayores o en adolescentes. Representa entre el 7 % y el 10 % de todos los casos de cáncer infantil, siendo la causa del 15% del total de muertes por procesos oncológicos en la infancia.

El neuroblastoma es un tumor que se forma a partir de unas células del embrión formadas por los ganglios simpáticos y la médula suprarrenal y puede tener, por lo tanto, diferentes localizaciones y una presentación clínica muy variada.

Presenta un amplio espectro de comportamiento, a veces podemos encontrar casos de regresión espontánea y diferenciación a tumor benigno, sin necesidad de ningún tratamiento (mientras que otros niños presentan formas agresivas y metastásicas con muy mal pronóstico a pesar del tratamiento multimodal.

Causas

El desarrollo del tumor se debe a un fallo en la maduración de las células de la cresta neural durante el desarrollo del feto. Por ello se describen como “embrionarias” o “inmaduras”. Existen distintos tipos de neuroblastoma dependiendo del grado de maduración y de la agresividad de las células del tumor.

Actualmente, no se conoce su causa. No existe ninguna evidencia actual que indique asociación clara con ningún factor ambiental, químico, biológico o por irradiación y el desarrollo del neuroblastoma.

Un número reducido de pacientes (entre el 1 % y el 2 %) presenta neuroblastoma hereditario, que se puede transmitir en las familias. La causa más común del neuroblastoma hereditario es un cambio o una mutación en los genes ALK o PHOX2B.

Síntomas

La edad media de presentación es de 2 años, teniendo en cuenta que el 90% se diagnostican antes de los 5 años. A veces se detecta antes del nacimiento en una ecografía de rutina durante el embarazo.

El neuroblastoma puede presentarse en cualquier parte a lo largo del sistema nervioso simpático (SNS). Se localiza con mayor frecuencia en el abdomen y generalmente se desarrolla en el tejido nervioso de las glándulas suprarrenales, que están ubicadas sobre los riñones. También puede presentar una localización cervical, torácica o pélvica.

Los síntomas aparecen generalmente cuando el tumor comienza a crecer. Aproximadamente el 60-70% de los pacientes mayores de un año debutan con enfermedad metastásica. Los signos y síntomas al diagnóstico son muy variables y dependen tanto de la localización del tumor primario como de la presencia de metástasis. Algunos síntomas iniciales son inespecíficos y en general incluyen el cansancio y la pérdida del apetito. A medida que la enfermedad progresa pueden aparecer síntomas determinados por la localización del tumor.

Los tumores abdominales pueden causar:

• dolor abdominal e inflamación,
• dificultad para orinar o estreñimiento.
• Pérdida de apetito
• Pérdida de peso
• Inflamación de las piernas y/o escroto
• Sensación de plenitud

Los síntomas de un tumor torácico pueden incluir:

• Un bulto en el pecho o espalda
• Hinchazón en el rostro, el cuello, los brazos o el pecho
• Dolor de cabeza
• Mareos
• Tos o dificultad para respirar
• Dificultad para tragar
• Párpados caídos y otros cambios oculares
• Cambios en la sensación o el movimiento de los brazos y las piernas

Los tumores que presionan la médula espinal pueden causar debilidad de los brazos o las piernas y provocan que el paciente tenga dificultades para mover los brazos o para caminar.

Otros síntomas: alteraciones de la visión, movimientos anormales de los ojos, pupilas de distinto tamaño, aumento de sudoración, cojera, dolor óseo o articular, nódulos en la piel, fiebre, palidez, aparición de hematomas

En cualquier caso, todos estos síntomas son comunes a muchas otras enfermedades, muchas de ellas banales como cuadros gripales, infecciones digestivas o respiratorias, etc. y otras graves, pero más frecuentes como las enfermedades reumáticas, infecciosas o neurológicas. Es frecuente que antes de llegar a un diagnóstico definitivo, estos niños hayan visitado repetidas veces a la consulta de su pediatra o a urgencias.

Diagnóstico

El equipo médico especialista en oncología pediátrica, si sospecha un neuroblastoma, además de una historia clínica y una exploración física detallada, pedirá una serie de exámenes complementarios que le ayudarán a completar el diagnóstico y determinar la localización, tamaño y la extensión del tumor. Las pruebas más frecuentes son:

• Análisis de sangre y orina
• Ecografías
• Tomografía Computarizada (TC) o Resonancia magnética (RM)
• Estudios de medicina nuclear (MIBG o PET-TC).
• La Metayodobenzilguanidina (MIBG) es una sustancia radioactiva que se adhiere a las células del neuroblastoma. Este procedimiento de radiodiagnóstico consiste en inyectarla por vía endovenosa y posteriormente se realiza una medición radiológica a las 24 horas. Las células del neuroblastoma captan MIBG y así destacan en la imagen, pudiendo identificar de esta manera la localización y la extensión de la enfermedad en el cuerpo.
• PET-TC. Al introducir una sustancia radioactiva por la vena, esta se fija en ciertos órganos, fundamentalmente en las zonas donde hay un elevado consumo de glucosa, es decir en las zonas tumorales, permitiendo la identificación del neuroblastoma. Es una buena prueba de valoración cuando el neuroblastoma no capta MIBG.
• Aspiración y biopsia de médula ósea. Se realizan para analizar la médula, la parte líquida y esponjosa de los huesos en donde tiene lugar la formación de los elementos que forman la sangre (glóbulos rojos, blancos, plaquetas, etc.). Según recomendaciones internacionales para el estadiaje del neuroblastoma se deben realizar 2-4 biopsias y aspirados (de ambas crestas). Basta la positividad en uno para documentar infiltración y hace falta que todos sean negativos para decir que no existe infiltración.
• Biopsia del tumor para confirmar el diagnóstico. La biopsia del tumor debe estudiarse en un laboratorio de referencia o con amplia experiencia que confirme el diagnóstico anatomopatológico y otras características biológicas del tumor como la amplificación del gen n-myc.

Anatomía patológica

El neuroblastoma forma parte del grupo de tumores de células azules, redondas, pequeñas típicas del niño. Existen tres tipos de neuroblastoma clásicos en función de la maduración y diferenciación de las células que lo componen.

Características biológicas del tumor

El estudio de alteraciones moleculares en el tumor es otro de los factores pronósticos tenidos en cuenta a la hora de realizar el estadiaje completo en neuroblastoma. El más relevante es la presencia de una amplificación del gen NMYC (NMA) se da en el 20% de los neuroblastomas, sobre todo en formas avanzadas (33%) y en menor proporción en estadios localizados (9%). Se asocia a mal pronóstico por rápida progresión tumoral.

Otras alteraciones cromosómicas también tienen un efecto pronóstico desfavorable en pacientes con tumores no metastáticos (1p, 11p y 17q)

Tratamientos

El tratamiento del neuroblastoma depende de la edad del niño, la ubicación del tumor, las características del tumor (cambios genéticos e histología) y del estadio de la enfermedad. Estos factores ayudan a determinar el grupo de riesgo del neuroblastoma (bajo, intermedio o alto) y los planes de tratamiento.

Algunos neuroblastomas de riesgo bajo pueden desaparecer por sí solos, sin ningún tratamiento (regresión espontánea) y otros se pueden curar solo con cirugía, sin necesidad de otros tratamientos. Sin embargo, muchos tumores denominados de riesgo alto ya tendrán células del tumor que se han propagado a otras partes del cuerpo, siendo una enfermedad difícil de abordar con una supervivencia, en los centros con mayor experiencia, del 55-60%. El tratamiento de los niños con neuroblastoma de alto riesgo es un proceso complejo que requiere de multitud de expertos en campos como la biología molecular, la patología molecular, la radiobiología, la medicina nuclear, la cirugía oncológica, la neurocirugía oncológica, la oncología radioterapica y la oncología pediátrica. El tratamiento en estos casos requerirá la combinación de quimioterapia, cirugía, radioterapia, trasplante de progenitores hematopoyéticos e inmunoterapia.

Las opciones de tratamiento para el neuroblastoma incluyen:

• Observación
• Cirugía
• Quimioterapia
• Quimioterapia de dosis alta con rescate de células madre
• Inmunoterapia
• Radioterapia
• Tratamientos dirigidos a dianas moleculares

Generalmente los tratamientos que se utilizan en los centros especializados suelen ser parte de ensayos clínicos, tanto en primera línea como en los casos de progresión o recaída.

Los tratamientos para el neuroblastoma se planean de acuerdo con los grupos de riesgo y su objetivo es minimizar el tratamiento en función del estadio y otros factores pronósticos para así minimizar los efectos tóxicos de los tratamientos y las posibles secuelas futuras e intensificar el tratamiento en los grupos de alto y muy alto riesgo:

Ensayos clínicos activos en neuroblastoma

• Estudio SEHOP-PENCIL para estudio molecular de tumores pediátricos y medicina personalizada.
• PRIMAGE: PRedictive In-silico Multiscale Analytics to support cancer personalized diaGnosis and prognosis, Empowered by imaging biomarkers
• SIOPEN High Risk Neuroblastoma Study 2 (HR-2). Tratamiento de primera línea para neuroblastomas de alto riesgo.
• A randomised phase IIb trial of BEvACizumab added to Temozolomide ± IrinOtecan for children with refractory/relapsed Neuroblastoma (The BEACON trial)
• The BEACON Immuno trial (NCT02308527)
• A Phase I study of 131-1 mIBG followed by Nivolumab and Dinutuximab beta Antibody in children with relapsed/refractory Neuroblastoma. (The MINIVAN trial)
• Multimodal Molecular Targeted Therapy to Treat Relapsed or Refractory High-risk Neuroblastoma (RIST-rNB-2011) A phase II trial of 177Lutetium-DOTATATE in children with primary refractory or relapsed high-risk neuroblastoma (LuDO-N Trial)

Recomendaciones y prevención

Actualmente, no hay medidas que permitan prevenir este tumor, los programas de detección precoz mediante la medición de ciertos metabolitos en la orina de los recién nacidos se dejaron de hacer por su escaso rendimiento.

Es posible un diagnóstico precoz en aquellos síndromes con riesgo de padecerlo.

Recomendaciones tras finalización del tratamiento.

Después de terminar los tratamientos, su hijo debe continuar con revisiones médicas durante algunos años. En estas consultas de seguimiento se realizarán exámenes y pruebas con el fin de comprobar que continua libre de enfermedad, pero al mismo tiempo para detectar efectos agudos y tardíos de la terapia recibida. Los problemas potenciales causados por el tratamiento pueden incluir pérdida de la audición, problemas cardíacos y daño a los riñones.

Las afecciones médicas crónicas graves están presentes 25 años después del diagnóstico en aproximadamente el 25 % de los sobrevivientes, de acuerdo con el Estudio de sobrevivientes de cánceres infantiles (Childhood Cancer Survivor Study. Estas afecciones incluyen segundos cánceres (mayor riesgo después de la exposición a la radiación), insuficiencia cardíaca congestiva, esterilidad o complicaciones durante el embarazo y enfermedad renal en estadio terminal o insuficiencia renal.

Contacto y Ubicación

Contactos:

Email: Oncoped.hvr.sppa@juntadeandalucia.es

Teléfono Hospital de día (horario de 8:30 a 13:30) 955013705

Teléfono control enfermería hospitalización (horario a partir de 15:00 los días laborables, durante 24h sábados, domingos y festivos): 955013704

Ubicación

• El área de hospitalización y Hospital de Día: en planta semisótano centro del Hospital Infantil Virgen del Rocío.
• La consulta de seguimiento a largo plazo y la de predisposición genética en planta semisótano, ampliación de consultas externas.

Equipo

Nuestro equipo incluye oncólogos pediátricos, enfermería especializada en hemato-oncología y trasplante pediátricos, psico-oncóloga, trabajadoras sociales, educadores, voluntariado; así como un gran equipo multidisciplinar con radioterapia, farmacia, rehabilitación, fisioterapia, soporte nutricional y todas las especialidades quirúrgicas para la realización de cirugías de alta complejidad (cirugía oncológica pediátrica, neurocirugía pediátrica, traumatología y ortopedia pediátricas, entre otras) y médicas; en colaboración con todo el Hospital Virgen del Rocío para la disponibilidad de alta tecnología y procedimientos complejos.

Preguntas más frecuentes

• ¿En cuál grupo de riesgo fue clasificado el neuroblastoma de mi hijo? ¿Qué significa esto?
• ¿Cuál es el pronóstico de mi hijo?
• ¿Necesitaremos consultar a otros médicos?
• ¿Cuánta experiencia tiene en el tratamiento de neuroblastomas?
• ¿Será necesario que se hagan otras pruebas médicas en mi hijo?
• ¿Quién realizará estas pruebas?
• ¿Dónde se realizarán?
• ¿Cómo y dónde recibiremos los resultados?
• ¿Quién nos explicará los resultados?
• ¿El tumor detectado implica la necesidad de tratamiento? De ser así, ¿cuándo empezará?
• ¿Qué opciones de tratamiento tiene mi hijo?
• ¿Qué recomienda y por qué?
• ¿Cuál es el objetivo de este tratamiento? ¿Se curará mi hijo?
• ¿Necesitará también mi hijo otros tipos de tratamiento?
• ¿Cuál es el objetivo de estos tratamientos?
• ¿Qué efectos secundarios podría tener mi hijo debido a estos tratamientos?
• ¿Qué podemos hacer en cuanto a los efectos secundarios?
• ¿Hay un estudio clínico que podría ser adecuado para mi hijo?
• ¿Qué opinión tiene sobre las vitaminas o dietas especiales que me han mencionado mis amistades?
• ¿Qué debemos hacer para estar preparados para el tratamiento?
• ¿Hay algo que podamos hacer para ayudar a que el tratamiento funcione mejor?
• ¿Debemos considerar un trasplante de células madre?
• ¿Cuál es el siguiente paso?

Asociaciones y enlaces

• ANDEX: https://andexcancer.es/
• Federación española de padres de niños con cáncer: https://cancerinfantil.org/
• Asociación Española para los Efectos del tratamiento del cáncer (AEetc): https://asociacionetc.org/
• Enlaces de interés:
• https://www.cancer.gov/espanol/tipos/neuroblastoma/paciente/tratamiento-neuroblastoma-pdq#:~:text=opciones%20de%20tratamiento.-,El%20neuroblastoma%20es%20una%20enfermedad%20por%20la%20que%20se%20forman,nervioso%20de%20las%20glándulas%20suprarrenales.
• https://together.stjude.org/es-us/acerca-del-cáncer-pediátrico/tipos/neuroblastoma.html
• https://www.siopen.net/

Memoria

El cáncer infantil es la primera causa de mortalidad infantil por enfermedad en los niños mayores de un año, con una supervivencia superior al 80%, pero seguimos trabajando para avanzar en investigación y poder curar a todos los niños y adolescentes con cáncer reduciendo las secuelas del tratamiento a corto y largo plazo.

Nuestro centro es, según los datos del Registro Español de Tumores Infantiles (RETI), uno de los 6 grandes centros de referencia nacional, y centro de referencia para procedimientos como el trasplante de progenitores hematopoyéticos (PH), terapia celular T-CAR y patologías como sarcomas y neuroblastomas.

También somos centro de referencia para las redes europeas (European Reference Networks) de cáncer pediátrico (Paed-Can) y trasplante pediátrico (TransplantChild).

La Unidad de Hematología y Oncología pediátricas tiene una larga trayectoria recibiendo pacientes de otros centros para el tratamiento de casos complejos; como pacientes con cánceres poco frecuentes, cirugías de alta complejidad, trasplante de progenitores hematopoyéticos y terapia CAR-T.

ACTIVIDAD ASISTENCIAL

En el Hospital de Día (planta Semisótano del Hospital Infantil) se atienden cada año más de 3.000 visitas para consultas y tratamientos. En hospitalización (planta semisótano del Hospital Infantil) realizamos unas 500 altas al año.

Incidencia de tumores sólidos malignos en los últimos 5 años (2019-2023) (Fig. 1 y 2)

En los últimos 10 años en la Unidad de Oncología Pediátrica del H. Virgen del Rocío hemos tratado más de 100 neuroblastomas.  Concretamente la actividad desde el año 2019:

Datos de Supervivencia en nuestro Centro

 93,75%                                                                   81%

SG a los 5 años                                                                     SLE a los 5 años

CARTERA DE SERVICIO

En el Hospital Virgen del Rocío se tratan todas las enfermedades onco-hematológicas malignas (todos los tipos de cáncer infantil) y enfermedades hematológicas (de la sangre) no malignas. Estas incluyen, entre otras:

Unidad de Oncología Pediátrica: atención a tumores cerebrales, linfomas, neuroblastoma, sarcomas de partes blandas, tumores óseos, Wilms y otros tumores renales, hepatoblastoma y otros tumores hepáticos, histiocitosis de células de Langerhans y tumores germinales. Otros menos frecuentes: carcinomas suprarrenales, carcinoma de colon, tumores neuroendocrinos, tumores de la granulosa, administración de quimioterapia intra-arterial de los retinoblastomas, etc. Atención a patología vascular no maligna, neurofibromas plexiformes. Atención a síndromes de predisposición hereditaria a cáncer.

Unidad de Hematología Pediátrica: atención a leucemias, síndromes mielodisplásicos, patología no maligna de serie blanca (neutropenias congénitas y adquiridas), serie roja (anemias hemolíticas congénitas y adquiridas) y serie plaquetaria (trombopenias congénitas y adquiridas).

Unidad de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos: atención a pacientes que requieren trasplante por enfermedades malignas (leucemias) o no malignas (inmunodeficiencias, enfermedades metabólicas, aplasia adquirida y otras insuficiencias medulares congénitas, hemoglobinopatías (anemia de células falciformes y talasemia). La Unidad de Trasplante realiza todo tipo de trasplantes, y es pionera y referente en los más complejos como los de donante no emparentado y de sangre de cordón umbilical.

Los tratamientos disponibles incluyen:

Todas las modalidades de quimioterapia, nuevas terapias biológicas, inmunoterapia, terapias moleculares.

Todas las modalidades de trasplante de progenitores hematopoyéticos (autólogo y alogénico), terapia celular y terapia CAR-T.

Radioterapia (incluyendo radioterapia convencional y conformada). Protonterapia disponible según los criterios de Servicio Andaluz de Salud y Ministerio de Sanidad, para lo cual se envían a los Centros que actualmente disponen de este recurso.

Cirugía oncológica de alta complejidad.

Enfoque multidisciplinar incluyendo comités de tumores, apoyo psico-oncológico, trabajo social, fisioterapia y rehabilitación especializadas.

Contamos con un oncólogo de guardia localizada 24 horas al día, los 365 días al año para atención de urgencias oncológicas. Contamos con consultas monográficas (neuro-oncología, neuroblastomas, sarcomas óseos y de partes blandas, tumores renales) y especializadas en predisposición a cáncer infantil, y en ensayos clínicos en fase 1-2.

INSTALACIONES

La Unidad de Oncología Pediátrica está compuesta por oncólogos pediatras y está integrada en la UGC de Pediatría y Áreas Específicas.

• Hospitalización: situada en la planta semisótano, con 19 camas distribuidas en habitaciones convencionales dobles (7) e individuales (5) para atención preferentemente de niños y adolescentes con leucemias y tumores sólidos malignos.
• 3 habitaciones para trasplante de progenitores hematopoyéticos (autólogos y alogénicos).
• El hospital de día cuenta con 15 puestos (camas y sillones), sala de procedimientos para poder realizar bajo anestesia aquellos que son invasivos como aspirado y biopsia de médula ósea, punción lumbar +/- tratamiento intratecal, canalización de accesos venosos y biopsias eco-guiadas. Además de la actividad de consulta y procedimientos, se administran algunos tratamientos como quimioterapia, infusión de hemoderivados, inmunoglobulinas, antifúngicos, antibióticos, etc.
• Consultas externas:
  • 2 consultas diarias en hospital de día (dónde se atienden niños en tratamiento activo). Tenemos consultas monográficas de neuroblastomas, tumores renales, sarcomas y tumores cerebrales
  • 3 consultas a la semana para seguimiento a largo plazo de supervivientes
  • 1 consulta al mes de predisposición genética al cáncer
  • Atención telemática a través de teléfono en horario de 8:00 a 15:00 y correo electrónico corporativo para resolución de problemas no urgentes, envío de documentación requerida por usuarios y comunicación de resultados
• Aula hospitalaria (con 2 profesores), exclusiva para pacientes de hemato-oncología
• Patio de los valientes, área al aire libre para esparcimiento de los niños y familias.
• Zona de descanso para acompañantes.

La experiencia, los recursos humanos y la dotación tecnológica del Servicio nos permiten ofrecer una atención multidisciplinar e integral para cuidar a los pacientes y a sus familias, y cubrir así todos los procedimientos diagnósticos y ofrecer los tratamientos más adecuados.

ATENCIÓN AL NIÑO Y LA FAMILIA

Nuestro objetivo primordial es dar el mejor cuidado a nuestros pacientes y sus familias. Para ofrecer una atención más humana, desarrollamos proyectos con profesionales, familias y asociaciones.

Destacamos los siguientes proyectos:

• Incorporación de nuevas tecnologías como realidad virtual y robótica social;
• Proyecto Capitán Volante para la incorporación del ejercicio físico como parte del tratamiento desde el diagnóstico y hasta el seguimiento a largo plazo;
• Terapia con perros
• Proyecto multicéntrico sobre el valor de la dieta mediterránea en la tolerancia y respuesta al tratamiento.
• Apoyo educativo para pacientes que estén cursando bachillerato
• Voluntariado para jugar con los niños y acompañamiento de padres y madres
• Talleres/Actuaciones programadas

PROGRAMAS DE EDUCACIÓN Y FORMACIÓN

Nuestro centro acoge cada año a 15 nuevos residentes de la especialidad de Pediatría y sus áreas específicas. Durante su periodo de formación, realizan una rotación por Oncología y Hematología Pediátricas de 2 meses. Residentes de Oncología radioterápica y Farmacia. También recibimos rotantes externos de otros centros nacionales que desean profundizar conocimientos en esta área; así como estudiantes de Medicina de la Universidad de Sevilla realizan prácticas en el servicio durante los cursos 4º y 6º de la licenciatura.