Junta
de Andalucía

Coagulopatías Congénitas

• ¿Qué son?
• Causas
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Recomendaciones y prevención
• Contacto y Ubicación
• Equipo
• Asociaciones y enlaces
• Memoria

¿Qué es?

Las hemofilias A y B (deficiencias de FVIII y FIX de la coagulación, respectivamente) constituyen junto con la enfermedad de von Willebrand (EVW) el 95% de todas las deficiencias congénitas de los factores de la coagulación.
Se caracteriza por la aparición de sangrados recurrentes, cuya intensidad y frecuencia están en estrecha relación con la gravedad del defecto de FVIII o FIX (según se trate de hemofilia A o hemofilia B respectivamente). En la hemofilia grave los pacientes presentan hemorragias recurrentes, que pueden ser espontáneas o aparecer después de traumatismos mínimos o procedimientos quirúrgicos. En ausencia de historia familiar, los niños suelen debutar con hematomas y equimosis palpables desde los 3-4 meses de edad. Aunque bajo, existe riesgo de hemorragia intracraneal y extracraneal en el momento del parto. La sintomatología más característica es la aparición de sangrados articulares o hemartrosis que supone un 75-80% de los episodios hemorrágicos y los hematomas intramusculares, teniendo especial importancia aquellas hemorragias localizadas en regiones anatómicas determinadas que pueden causar síndrome compartimental como las localizadas en antebrazos o región gemelar.
Como consecuencia de los hemartros de repetición, una de las complicaciones más importantes, es la artropatía hemofílica por lesión de la membrana sinovial y el cartílago por liberación del hierro, citoquinas, un proceso de neoangiogénesis, que condiciona la perpetuación del estado inflamatorio crónico en la articulación.
La EVW es la diátesis hemorrágica congénita más frecuente, causada por una anomalía cuali y/o cuantitativa del factor von Willebrand, de herencia tipo autosómica dominante o, menos frecuentemente, recesiva. Constituye un grupo heterogéneo con gran diversidad de fenotipos, que varían en gravedad, predominando las formas leves. La clasificación revisada de la EVW, aceptada internacionalmente, pretende reflejar las diferencias en la fisiopatología de los diferentes fenotipos de la EVW. Su correcta clasificación es importante para un tratamiento óptimo, ya que las decisiones terapéuticas a menudo dependen del tipo específico de la enfermedad
En el caso de la enfermedad de von Willebrand, la sintomatología predominante es la cutáneo-mucosa, especialmente epistaxis y síndrome menstrual abundante. Se trasmiten de forma autosómica dominante en la mayoría de los casos.
Existen, sin embargo, otras coagulopatías hemorrágicas infrecuentes conocidas habitualmente como trastornos raros de la coagulación o “rare bleeding disorders” (RBD), que representan entre el 3% y el 5% de todas las deficiencias hereditarias de la coagulación. Se incluyen en este apartado las deficiencias congénitas de fibrinógeno, FII, FV, FVII, FX, FXI, FXIII y las deficiencias combinadas (FV + VIII y deficiencia de factores vitamina K dependientes). Globalmente, los RBD tienen una prevalencia variable que oscila entre aproximadamente 1 de cada 500.000 habitantes para la deficiencia de FVII y 1 de cada 2-3 millones para deficiencias de FII y FXIII.
En 2019 recibimos el nombramiento como uno de los tres CSUR de coagulopatías de este país.

Causas

Las coagulopatías atendidas en el CSUR tienen una causa genética. La herencia de las hemofilias es recesiva ligada al cromosoma X.
La EVW se trasmite de forma autosómica dominante o, menos frecuentemente, recesiva y en el caso de las deficiencias infrecuentes, generalmente, como rasgo autosómico recesivo. Algunos casos de deficiencia de FXI y disfibrinogenemia pueden ser autosómicos dominantes.

Diagnóstico

El diagnóstico requiere la realización de una cuidadosa historia clínica y exploración física previamente a la realización de pruebas biológicas que permitan identificar el defecto subyacente.
En general, el estudio de una posible coagulopatía se puede iniciar por tres razones:
– Estudio dirigido de un familiar de un paciente ya diagnosticado de una patología concreta
– Paciente remitido por una prueba de screening de hemostasia anormal.
– Paciente remitido por un sangrado excesivo.
Las pruebas de laboratorio mediante la realización de pruebas básicas de coagulación y determinaciones especiales de las distintas deficiencias factoriales por métodos coagulativos y cromogénicos son claves para la confirmación diagnóstica.
El recuento de plaquetas (dentro del hemograma) y una prueba global de hemostasia como el tiempo de oclusión con el PFA-100®, el estudio de la molécula del factor Willebrand (antigénica y funcional) y la agregación plaquetaria por método óptico son estudios habituales en este tipo de patologías.
Por último, la realización de otras pruebas, de alteraciones menos prevalentes, quedaría para pacientes con una alta sospecha clínica en la que los test ya descritos fueran normales. Incluirían la medición de la alfa-2-antiplasmina, del PAI-1, la quimiolumiagregación y la citometría de plaquetas, así como los test globales de hemostasia como la tromboelastometría rotacional (ROTEM®).
El estudio genético para identificar la alteración responsable completa el proceso diagnóstico de estas coagulopatías.

Tratamientos

El tratamiento de estas coagulopatías se basa, generalmente, en la administración del factor deficitario. Para ello disponemos de concentrados de factores específicos, de administración intravenosa que corrigen el defecto de la coagulación correspondiente.
En hemofilia, la profilaxis, o administración intravenosa regular de concentrados del factor deficitario, es considerada el “gold “estándar de tratamiento con el objetivo de prevenir la aparición de hemorragias espontáneas y el desarrollo de la artropatía hemofílica. La alternativa a la profilaxis es el tratamiento a demanda en el que el tratamiento se administra cuando surge un problema hemorrágico. En los últimos años se ha incorporado una estrategia diferente, en el caso de la hemofilia, basada en un anticuerpo monoclonal biespecífico que mimetiza la función del FVIII y permite la administración por vía subcutánea con un alto grado de protección frente a las hemorragias. Existen, además, varios fármacos en distintas fases de desarrollo clínico que complementarán el arsenal terapéutico de la hemofilia. Entre ellos, otros miméticos de FVIIIa y agentes “rebalanceadores” de la hemostasia, como fitusiran, concizumab o marstacimab.
Cabe destacar que ya existen dos productos de terapia génica aprobados por la agencia europea del medicamento, uno para hemofilia A y otro para hemofilia B.
Para la EVW existen concentrados que contienen FVIII y FVW. En el caso de las deficiencias infrecuentes de la coagulación, cuando no existe un concentrado específico disponibles, el plasma fresco congelado (PFC) y los concentrados de complejo protrombínico (CCP) serán los principales soportes terapéuticos para la reposición del factor. El plasma tratado con solvente-detergente es una fuente importante de reposición de factores en los RBD.
Otras medidas incluyen agentes hemostáticos como antifibrinolíticos, desmopresina, FVII activado recombinante, medidas tópicas (trombina y gomas de fibrina), estrógenos-progesterona y trasfusión de plaquetas.

Recomendaciones y prevención

Existe un consenso en considerar la profilaxis primara como el tratamiento óptimo recomendado para los pacientes con coagulopatía grave, con el objetivo de evitar el desarrollo de eventos hemorrágicos. El desarrollo de una artropatía secundaria, especialmente en el caso de la hemofilia, es una complicación frecuente de los pacientes que no han tenido acceso a una profilaxis primaria adecuada. El uso de los nuevos tratamientos, como factores de vida media extendiada o agentes miméticos de administración subcutánea han contribuido a aumentar el grado de protección y de esta manera a mejorar la calidad de vida de los pacientes.
El seguimiento estrecho, la aplicación de herramientas de farmacocinética y la reevaluación continua de las pautas profilácticas son elementos básicos para una buena prevención de sangrados.
Especial atención merece el estudio familiar, en concreto de posibles portadoras de estas coagulopatías, especialmente en hemofilia. La identificación de la alteración genética responsable permite proporcionar un adecuado asesoramiento genético con distintas opciones reproductivas, entre las que figuran el diagnóstico prenatal y el diagnóstico genético preimplantacional.
La realización de radiosinoviortesis contribuye a controlar y prevenir el sangrado articular en aquellos pacientes que desarrollan una sinovitis.

Contacto y Ubicación

Teléfonos
Unidad de coagulopatías: + 34 671534432
Hospital de Día: + 34 955066581
Área administrativa: + 34 955013082
FAX + 34 955013265
e-mail secretariahematologia.hvr.sspa@juntadeandalucia.es
La Unidad de Coagulopatías se encuentra ubicada en la primera planta del Centro de Diagnóstico y Tratamiento.
Avenida Manuel Siurot s/n. Sevilla. 41013. España

Equipo

Dra Begoña Pedrote Amador. Hematóloga (tiempo parcial).
Dr Ramiro Núñez Vázquez. Hematólogo. Responsable del CSUR
Dña. Cristina García Franco. Enfermera.
Dña: Cristina Muñoz. Coordinadora de ensayos.
Participan en el CSUR como parte de la asistencia multidisciplinar: rehabilitación, cirugía ortopédica, enfermedades infecciosas, cirugía maxilofacial, genética, reumatología y medicina nuclear.

Asociaciones y Enlaces

• ASOCIACIÓN DE PERSONAS CON HEMOFILIA Y OTRAS COAGULOPATIAS CONGENITAS DE ANDALUCIA (ASPHA).
• Asociación Andaluza de Hemofilia (Asanhemo). https://www.asanhemo.org/
• Federación Española de Hemofilia (FEDHEMO). https://fedhemo.com/

Memoria

El CSUR de coagulopatías asiste a una media anual de 180 pacientes con hemofilia A, 65 con hemofilia B, 250 con enfermedad de von Willebrand y 80 con otras coagulopatías infrecuentes.
Se realizan 120 estudios genéticos relacionados con estas coagulopatías.
El número de artrocentesis evacuadoras es de 40 al año.
Radiosinoviortesis (procedimiento en relación con la prevención de sangrados) anuales: 8.
Procedimientos odontológicos: 175/año.
Cirugías mayores: 20 procedimientos/año
Asesoramiento genético: 30/año.