Junta
de Andalucía

Se cumple esta semana el primer año del alotrasplante de tejido compuesto en territorio facial que un equipo del Hospital Universitario Virgen del Rocío realizara por primera vez en Andalucía. La evolución del paciente ha sido muy favorable, hasta el punto que ha recuperado el 100% de la sensibilidad facial. En el momento actual puede sonreír, comer y hablar, estando previsto que en los próximos meses complete la recuperación de la musculatura de los labios, para lo que acude semanalmente a sesiones de logopedia y fonación. Las revisiones médicas de Rafael siguen siendo periódicas y el estado general de salud es muy bueno, según el equipo de profesionales responsable de su atención.

Pasadas las nueve de la noche del lunes 25 de enero de 2010 se activaba la alerta del equipo de profesionales del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla que llevó a cabo el primer alotrasplante de tejido compuesto en territorio facial que tenía lugar en Andalucía, segundo en territorio español y noveno en el mundo, según la literatura científica disponible.


Un hito del Sistema Sanitario Público Andaluz que se traduce como paso natural de la experiencia acumulada y alta capacitación de sus profesionales, así como de un conjunto de infraestructuras sanitarias dotadas con tecnología de vanguardia, algunas de desarrollo propio como el software de planificación quirúrgica virtual VirSSPA. 
 
La generosidad de una familia andaluza que decía sí a la donación permitió iniciar un procedimiento quirúrgico que llegó a prolongarse hasta 30 horas para hacer realidad la única opción terapéutica para este paciente, que padecía una grave enfermedad en el rostro desde la infancia. Más de un centenar de personas de un total de 15 servicios y unidades del hospital andaluz, bajo la coordinación del doctor Tomás Gómez Cía, Director de la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Plástica y Grandes Quemados del centro, volcaron sus esfuerzos para convertir en éxito la compleja cirugía a la que se sometía Rafael.
 
 El equipo quirúrgico de extracción e implante lo componían un total de 23 profesionales: 5 cirujanos plásticos, 4 cirujanos maxilofaciales, 3 anestesistas, 1 oftalmóloga, 3 médicos residentes de Cirugía Plástica, Cirugía Maxilofacial y Oftalmología, 6 profesionales de enfermería (4 DUE y 2 auxiliares) y 1 anaplastólogo. El papel de la Coordinación de Trasplantes Sectorial y Autonómica fue clave en todo el proceso. Asimismo, los profesionales de los servicios de Cuidados Críticos, Radiología, Inmunología, Bioquímica, Hematología y Microbiología apoyaron en todo momento las necesidades de soporte diagnóstico y asistencial complementarias previas y posteriores a la cirugía.
 
El trabajo en equipo, la clave
 
Destacar como parte fundamental del éxito de la cirugía todo el proceso previo de preparación, coordinación y planificación. 
Durante la fase de planificación de la intervención, que se desarrolló durante quince meses, se organizaron 56 reuniones de intercambio, se prepararon los protocolos de actuación correspondientes, se planificó virtualmente la cirugía, se preparó clínica y psicológicamente al paciente, se hicieron intervenciones quirúrgicas experimentales para entrenar al equipo en los tiempos y pasos de este complejo procedimiento y se tramitaron las autorizaciones correspondientes tanto con la Consejería de Salud, a través de la Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitaria, como del Ministerio de Sanidad y Política Social, a través de la Comisión Nacional de Trasplantes.
 
El equipo de extracción e implante comunicaba a la Coordinación Autonómica de Trasplantes el pasado 21 de septiembre que desde ese momento permanecería de guardia permanente para llevar a cabo el trasplante de tejido compuesto en territorio facial si se lograba un donante compatible con el receptor.
 
El mejor momento de esa colaboración tuvo lugar durante las casi 30 horas que duró la intervención quirúrgica, donde todas las personas implicadas permanecieron alertas ante cualquier dificultad o necesidad de colaboración. La fase aguda postquirúrgica, mientras el paciente permaneció en la Unidad de Cuidados Críticos, todos los profesionales trabajaron más estrechamente aún. En planta, el trabajo en equipo volvió a ser la mejor estrategia terapéutica, consensuando siempre cada paso y decisión sobre la evolución del paciente, al que han mantenido en todo momento informado sobre las diferentes actuaciones, permitiéndole igualmente tomar sus propias decisiones.
 
Pasos de una cirugía altamente compleja
 
Tras la alerta recibida por la Coordinación Sectorial de Trasplantes de Sevilla y Huelva, el equipo de Trasplante de Tejido Compuesto en Territorio Facial comienza a trabajar.
 
Fase prequirúrgica
 
Se realizan las pruebas virtuales de coincidencia de estructuras faciales del donante y receptor mediante software VirSSPA. Durante la fase de planificación y estudio del paciente en los meses anteriores al trasplante, se realiza la denominada planificación quirúrgica del receptor mediante un programa que reproduce virtualmente la fisonomía exacta de su rostro y con el que se consigue planificar con máxima precisión todos los requerimientos quirúrgicos que se necesitarán el día de la cirugía.
El día en que se produce la donación, el equipo comprueba mediante estas imágenes virtuales obtenidas del receptor, la idoneidad del donante antes de iniciarse la cirugía de extracción e implante.
 
Fase quirúrgica
 
Cirugía de extracción en el donante
De 5.30 horas a 10.00 horas del martes 26 de enero
El tejido extirpado corresponde a dos tercios de la parte inferior de la cara, junto con los vasos sanguíneos, arterias y venas que hacen llegar sangre a dicho tejido, los nervios motores y sensitivos responsables de la funcionalidad y sensibilidad del tejido una vez implantado, las glándulas salivales y tejido óseo del mentón.
 
Cirugía de extracción e implante en el receptor
De 3.30 horas del martes 26 de enero a 04.00 horas del miércoles 27
 
Tras el trabajo de preparación del paciente por parte del personal de Enfermería y los facultativos de Anestesia y Reanimación, el equipo de Oftalmología comienza a intervenir sobre los párpados y la zona ocular dañada, dejando paso posteriormente a los cirujanos plásticos y maxilofaciales, quienes inician con microcirugía la preparación de la arteria femoral, en la ingle, para conectar el tejido extraído del donante, técnica denominada reperfusión temporal heterotópica.
 
Este paso, al igual que la planificación quirúrgica virtual del receptor, es totalmente novedoso en este tipo de trasplantes, ya que en los casos realizados anteriormente en el mundo la transferencia del tejido donado se hace directamente sobre el rostro del receptor.
 
El equipo andaluz pensó en esta técnica quirúrgica como mejor opción para, en primer lugar, asegurar un buen riego sanguíneo del tejido durante el tratamiento quirúrgico del neuroma plexiforme panfacial del paciente. Por otro lado, uno de los riesgos de estos trasplantes es el rechazo hiperagudo que puede producirse en los primeros momentos del implante. De haberse producido, no hubieran procedido a la extirpación del tejido enfermo del receptor.
 
De igual modo, la reperfusión temporal del tejido a trasplantar en la arteria femoral reducía los tiempos de isquemia del tejido (tiempo que puede soportar el tejido extraído sin sufrir daños para su posterior trasplante). Al tiempo empleado en la cirugía de extracción del donante, que suponían aproximadamente unas seis horas de isquemia, no hubo que sumar más, al conectarse el tejido a la arteria femoral. Sólo otros 30 minutos de seguridad que permitieron asegurar el buen riego sanguíneo y comenzar con la extirpación del tejido enfermo del receptor, tarea a la que se incorporaron también los cirujanos maxilofaciales y que se prolongó hasta pasadas las 19.00 horas.
 
En las siguientes nueve horas se procedió al trasplante en su fase final, el implante en su lugar definitivo, concluyendo todo el procedimiento quirúrgico durante la madrugada, alrededor de las 04.00 horas.
 
Subrayar en esta última fase de la cirugía que los tejidos compuestos donados coincidían exactamente con la totalidad de la estructura facial enferma, dando así más valor aún a la herramienta virtual VirSSPA, desarrollada por los profesionales del hospital mediante un proyecto I+D+i de la sanidad andaluza y pionero a nivel internacional.
 
En las más de 24 horas que duró la intervención del paciente receptor fue fundamental el papel de los profesionales de Anestesia y Reanimación, monitorizando en todo momento las funciones vitales del paciente y asegurando un óptimo volumen sanguíneo en una cirugía que conlleva una gran pérdida de sangre. En este aspecto, se trabajó estrechamente con el equipo de enfermería de los quirófanos y los médicos, bioquímicos, hematólogos e intensivistas.
 
La fase inicial del postoperatorio se realizó en la UCI de trasplantes, donde poseen una elevada experiencia en la atención a pacientes sometidos a este tipo de cirugía de trasplante. Fue necesario adaptar los protocolos a las especificidades de la región anatómica operada y del tejido transferido. Así por ejemplo se considera que la piel es un tejido altamente inmunogénico, por lo que cobra especial relevancia el control del rechazo en estos casos.
 
Ya en la fase temprana del postoperatorio en la UCI se inició la rehabilitación de Rafael, que ha continuado a lo largo de su estancia, primero en la Unidad de Quemados y posteriormente en la planta de hospitalización de Cirugía Plástica. Tras catorce semanas de hospitalización, el paciente recibió el alta.