Una mujer ha dado a luz a un bebé operado de espina bífida durante el embarazo en el Hospital Universitario Virgen del Rocío, todo ello, en plena pandemia por COVID19. La madre, que se sometió a una cirugía fetal en la semana 24 de gestación, ha sido dada de alta al igual que su recién nacido.
La compleja intervención la realizó el pasado mes de febrero un equipo de especialistas de Medicina Fetal; Neurocirugía Pediátrica y Anestesiología y Reanimación del hospital sevillano con el apoyo del grupo de Física Interdisciplinar de la Universidad de Sevilla. Este equipo ya ha realizado 11 cirugías de este tipo, desde la primera operación en julio de 2007, que además fue la primera del Sistema Nacional de Salud y de Europa.
La familia, procedente de la provincia de Málaga, fue informada en la semana 19 del embarazo que el bebé que esperaban padecía espina bífida, por lo que solicitaron ser atendidos por el equipo de Medicina y Terapia Fetal y la Unidad de Neurocirugía Infantil del Virgen del Rocío, al ser unidades de referencia para estos casos en Andalucía. Este equipo confirmó la lesión y su alcance probable tras realizar ecografías 3D y resonancias magnéticas.
La corrección del defecto fetal, a cargo de los Dres. Javier Márquez y Mónica Rivero, se realizó tras el acceso y mantenimiento fetal proporcionado por los Dres. Antiñolo y Lutgardo García, lo que tuvo una duración de tres horas y se realizó en la semana 24 de gestación. La madre dio a luz a su bebé mediante cesárea a finales de abril. Los padres han destacado además el apoyo psicológico y la asistencia recibida durante todo este periodo de ingreso.
El recién nacido presenta una movilidad y sensibilidad mejor de la esperable para el defecto que presentó en su evaluación inicial y no han aparecido otras complicaciones graves de esta enfermedad, como la hidrocefalia, la malformación de Chiari o la compresión bulbar, que se han podido evitar con la cirugía intraútero.
La cirugía
Antes de iniciar la intervención, el equipo realiza una valoración preoperatoria muy exhaustiva, que incluye ecografía de alta resolución y resonancia fetal donde se valora la morfología y biometría del feto, se localiza la placenta, y se determina la altura, el tamaño y la morfología de la lesión. Igualmente, los profesionales detectan el tamaño de los ventrículos cerebrales, la posición de los pies, la movilidad de los miembros inferiores, y excluyen otras anomalías fetales asociadas. Los estudios se completan con la medición de la longitud del cuello del útero y un estudio genético. Con los resultados, se valoran con la familia los riesgos y beneficios de la cirugía fetal.
La intervención requiere que la madre reciba anestesia general junto con un catéter epidural para seguir controlando el dolor tras la cirugía. Este es un procedimiento anestésico complejo, que necesita controles intraoperatorios adicionales. Asimismo, resulta vital durante la operación fetal mantener el volumen uterino para minimizar el riesgo de desprendimiento de placenta, de contracciones uterinas y la consiguiente expulsión del feto.
Tras comprobar ecógraficamente la localización del feto, se realiza una incisión en la parte adecuada del útero de unos 6 a 8 centímetros, mediante una técnica desarrollada y patentada por el propio equipo, para la exposición del defecto espinal. El feto, una vez colocado en la posición óptima, recibe anestesia fetal mediante inyección intramuscular, que controla cualquier posible dolor y sus movimientos.
La madre y el feto se encuentran, de este modo, preparados para que los profesionales inicien la liberación del defecto de la médula espinal y corregir la malformación del tubo neural con la ayuda de técnicas microquirúrgicas de alta magnificación, fluorescencia, biomateriales de última generación y en un entorno de realidad aumentada. Este procedimiento, a diferencia de los realizados con endoscopia, permiten una corrección anatómica completa.
Al concluir, se repone el líquido amniótico y se cierra el útero, lo introducen en el abdomen y suturan la pared abdominal. Durante todo momento, el feto permanece monitorizado mediante ecocardiografía continua. La intervención realizada requiere un exhaustivo seguimiento por parte del equipo de Medicina y Terapia Fetal, en el que participa un equipo multidisciplinar de expertos de reconocida experiencia.
En total, más de 30 profesionales han participado en esta intervención y seguimiento, más complejo si cabe, durante el período de confinamiento en el que se ha desarrollado y que ha requerido mucho apoyo de los profesionales por tan especiales circunstancias. Tras el tiempo adecuado, en el que se permite al feto curar en el mejor entorno posible como es el vientre materno, se realiza una segunda cesárea para extraerlo sin sufrimiento y comprobar el estado del útero. El bebé es ya evaluado por un completo equipo de neonatólogos, cirujanos infantiles, urólogos pediátricos, rehabilitadores y neurocirujanos pediátricos que intentarán minimizar y controlar las secuelas y complicaciones que puedan ir apareciendo a lo largo de su vida.
De hecho, su actividad ha supuesto que se configure como uno de los equipos de especialistas con mayor experiencia acumulada en este campo de Europa. Así, diferentes centros españoles han enviado al hospital sevillano a distintos profesionales para actualizar sus conocimientos en este tipo de intervenciones.
La espina bífida
La espina bífida es una grave malformación del sistema nervioso central que afecta en países desarrollados aproximadamente a 1 de cada 3.500 recién nacidos vivos. La forma más frecuente de espina bífida abierta es el mielomeningocele, para el que no existe un tratamiento óptimo tras el nacimiento.
El mielomeningocele presenta una alta morbilidad y suele acompañarse de hidrocefalia, y malformaciones en el cerebro que son responsables de la gran afectación neurocognitiva de estos niños. Esto ocurre entre el 80 y 90% de los casos, y precisa que los profesionales coloquen una derivación del líquido cefalorraquídeo.
Así, la espina bífida puede provocar secuelas neurológicas (parálisis, hidrocefalia, retraso cognitivo, alteraciones de la columna), además de otras urológicas y traumatológicas (deformidades, etc.), con lo que el recién nacido y su familia ven mermada de manera importante su esperanza y calidad de vida.
Frente a ello, la intervención intrauterina se ha convertido en una opción terapéutica real. El sistema sanitario público de Andalucía ofrece esta alternativa que supera con creces los resultados de la cirugía correctora tras el nacimiento a la hora de evitar o, al menos, minimizar las secuelas motoras y neurológicas del niño.
Medicina Fetal
El Programa de Medicina Fetal del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, dirigido por el Dr. Guillermo Antiñolo, ha realizado con éxito 45 intervenciones de cirugía fetal abierta. 11 de ellas han logrado corregir el mielomeningocele o espina bífida. Las otras han sido procedimientos ‘EXIT’ (acrónimo de ex utero intrapartum treatment), en los que la intervención se realiza momentos antes de nacer, con el bebé aún conectado al cordón umbilical.
Estas intervenciones ‘EXIT’ han permitido tratar tumores, patología pulmonar y de la vía aérea, entre otros problemas.