Junta
de Andalucía

Una mujer de 28 años ha dado a luz la semana pasada al quinto bebé operado intraútero de espina bífida en el Hospital Universitario Virgen del Rocío. La madre, quien se sometió a una cirugía fetal a las 26 semanas de gestación, ha sido dada de alta mientras que el recién nacido se recupera satisfactoriamente en la Unidad de Gestión Clínica de Neonatología.

 

La compleja intervención la realizó el pasado mes de abril el equipo de Medicina y Terapia Fetal del Virgen del Rocío, por especialistas en Medicina Fetal; Neurocirugía; Anestesiología y Reanimación. Estos profesionales han contado además con la colaboración del grupo de investigación de Física Interdisciplinar de la Escuela Técnica Superior de Ingeniería de la Universidad de Sevilla.

 

El equipo de Medicina y Terapia Fetal, dirigido por Guillermo Antiñolo, detectó la lesión en la tercera vértebra lumbar del feto en la 24 semana de gestación después de practicar una ecografía y una resonancia.  

 

El recién nacido tiene en la actualidad una movilidad y sensibilidad del 100% en sus piernas. Además no presenta signos de hidrocefalia en las imágenes obtenidas mediante tac cerebral, que ha resultado normal, por lo que se ha podido evitar con la cirugía intraútero dos de las principales complicaciones de la espina bífida.


La cirugía

 

Antes de iniciar la intervención, el equipo realiza una valoración preoperatoria muy exhaustiva. El estudio incluye una ecografía de alta resolución donde se valora la biometría del feto, se localiza la placenta, y se determina la altura, el tamaño y la morfología de la lesión. Igualmente, los profesionales detectan el tamaño ventricular, la posición de los pies, la movilidad de los miembros inferiores, y excluyen otras anomalías fetales asociadas.

 

Los estudios se completan con una segunda ecografía, en este caso transvaginal (para medir la longitud del cuello del útero), y una resonancia magnética. Con los resultados, valoran los riesgos y beneficios de la cirugía fetal. 

 

 



 

 

La intervención requiere que la madre reciba anestesia general junto con un catéter epidural para seguir controlando el dolor tras la cirugía. Este procedimiento anestésico es uno de los más complejos descritos en la Medicina, por lo que son necesarios controles intraoperatorios adicionales. Asimismo, resulta vital durante la operación fetal mantener el volumen uterino para minimizar el riesgo de desprendimiento de placenta, de contracciones uterinas y la consiguiente expulsión del feto.

 

Durante la cirugía, y tras comprobar con un ecógrafo la localización del feto, se realiza una incisión en el propio útero de 6 a 8 centímetros para la exposición del defecto, que se encuentra en la médula espinal. Miembros del equipo del Programa de Medicina y Cirugía junto con el grupo de investigación de Física Interdisciplinar de la Universidad de Sevilla han patentado para ello un Distractor Quirúrgico Progresivoo, esto es, el instrumental que facilita la apertura del útero sin sangrado, ya que permite al cirujano atravesar los tejidos sin desgarrarlos.

 

El feto, una vez colocado en la posición óptima, queda inmovilizado a través del útero para que no se desplace durante la cirugía. Así, recibe anestesia fetal mediante una inyección intramuscular que controla el dolor y sus movimientos.

 

La madre y el feto se encuentran, de este modo, preparados para que los profesionales inicien la liberación del defecto de la médula espinal con la piel y puedan corregir la malformación del tubo neural. Posteriormente, cierran el útero, reponen el líquido amniótico simultáneamente, lo introducen en el abdomen y suturan la pared abdominal. Durante todo momento, el feto permanece monitorizado mediante ecocardiografía continua.  

 

La cirugía fetal se realiza econ la ayuda de un quirófano integrado portátil patentado, que permite analizar y gestionar las imágenes quirúrgicas para monitorizar y registrar en tiempo real toda la actividad que se desarrolla durante la cirugía.

La intervención realizada es de una eleva complejidad y exige una exhaustiva preparación y seguimiento por parte del equipo de Medicina y Terapia Fetal, en el que participa un equipo multidisciplinar de expertos de reconocida experiencia. En total, una decena de profesionales ha participado en esta intervención.

 

De hecho, su actividad ha supuesto que se configure como uno de equipos de especialistas con mayor experiencia acumulada en este campo de Europa. Así, diferentes centros españoles han enviado al hospital sevillano a distintos profesionales para actualizar sus conocimientos en este tipo de intervenciones.


La espina bífida

 

La espina bífida es una grave malformación del sistema nervioso central que afecta aproximadamente a 1 de cada 3.500 recién nacidos vivos. La forma más frecuente de espina bífida es el mielomeningocele, para el que no existe un tratamiento óptimo tras el nacimiento.

 

El mielomeningocele presenta una alta mortalidad y puede acompañarse de hidrocefalia, que es la responsable de la gran afectación neurocognitiva del neonato. Esto ocurre entre el 80 y 90% de los casos, y precisa que los profesionales coloquen una derivación del líquido cefalorraquídeo amniótico.

 

Así, la espina bífida puede provocar secuelas neurológicas (parálisis, hidrocefalia, retraso cognitivo, alteraciones de la columna), además de otras urológicas y traumatológicas (deformidades, etc.), con lo que el recién nacido y su familia ven mermada de manera importante su esperanza y calidad de vida.

 

Frente a ello, la intervención intrauterina se ha convertido en una opción terapéutica real. El sistema sanitario público de Andalucía ofrece esta alternativa que supera con creces a la cirugía correctora tras el nacimiento a la hora de evitar o, al menos, minimizar las secuelas motoras y neurológicas del niño.


Medicina y terapia fetal

 

El Programa de Medicina y Terapia Fetal del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla ha realizado con éxito 24 intervenciones de cirugía fetal abierta, desde que llevara a cabo la primera operación de este tipo en julio de 2007, que además fue la primera en el Sistema Nacional de Salud.

 

Cinco de las cirugías realizadas han logrado corregir el mielomeningocele o espina bífida. Las otras 19 han sido procedimientos ‘EXIT’ (acrónimo de ex utero intrapartum treatment), en los que la intervención se realiza momentos antes de nacer, con el bebé aún conectado al cordón umbilical.

 

Estas intervenciones EXIT han permitido tratar tumores, patología pulmonar y de la vía aérea, entre otros problemas. En tres de los 19 procedimientos realizados, la intervención se ha practicado en embarazos gemelares.

 

La Consejería de Salud y Bienestar Social ha desarrollado la estrategia en Medicina y Terapia Fetal como áreas de conocimiento y competencia a medida que la investigación y la tecnología han permitido diagnósticos más precisos.

 

Hoy resulta evidente que las enfermedades y/o malformaciones fetales representan un estadio final consecuencia de procesos de causa diversa. Es por ello que la medicina  fetal se sitúa en un contexto perinatal, en el que las etapas fetal y neonatal constituyen momentos consecutivos de una etapa crítica del desarrollo humano que afectará también a la edad adulta. El desarrollo humano depende de una secuencia extremadamente precisa de proliferación y maduración, que requiere una regulación genética muy compleja.

 

El programa de la Junta deja patente la necesidad de gestionar las nuevas tecnologías desde el conocimiento y hace imprescindible también la formación en estas nuevas áreas. Es necesario establecer criterios para evaluar los riesgos y beneficios de cada procedimiento. La combinación de estos factores resulta esencial para la implementación y el desarrollo sostenible de los programas relacionados con medicina y terapia fetal, cuyo objetivo obvio debe ser reducir la morbimortalidad perinatal evitable.

 

En concreto, el Programa de Medicina y Terapia Fetal en el Hospital Virgen del Rocío se orienta a la investigación, desarrollo y aplicación de estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento de la patología fetal, ya sea médico o invasivo (incluyendo cirugía fetal), y es de referencia para toda Andalucía.